Cuando la Dra. Worta McCaskill-Stevens hizo una cita para una mamografía el año pasado, esperaba una simple prueba de detección de cáncer de mama, no un argumento de venta de mano dura.

Una recepcionista le preguntó si quería una actualización gratuita a una «mamografía 3D» o tomosíntesis.

«Ella dijo que hay un nuevo enfoque y es mucho mejor, y encuentra todo el cáncer», dijo McCaskill-Stevens, quien rechazó la oferta.

Poco tiempo después, un técnico volvió a preguntar: ¿Estaba segura la paciente de que no quería 3D?

Aumentar las ventas de los clientes en exámenes de detección de cáncer de mama de alta tecnología es solo una de las formas en que la industria de la mamografía 3D promueve agresivamente su producto.

Una investigación de KHN descubrió que los fabricantes, los hospitales, los médicos y algunos defensores de los pacientes han puesto su fuerza de marketing, y millones de dólares, detrás de las mamografías en 3D. El gigante ha dejado a muchas mujeres sintiéndose presionadas para someterse a exámenes que, según EE. Preventive Services Task Force, no han demostrado ser más eficaces que las mamografías tradicionales.

«Se puede ganar mucho dinero», dijo el Dr. Steven Woloshin, director del Centro de Medicina y Medios del Instituto de Políticas de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth, quien publicó un estudio en enero que muestra que la industria del cuidado de la salud gasta $30 mil millones al año en marketing.

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La investigación de KHN muestra que el dinero de la industria ha dado forma a la política, la opinión pública y la atención al paciente en torno a 3D al:

Pago de médicos influyentes. En los últimos seis años, los fabricantes de equipos 3D, incluidos Hologic, GE Healthcare, Siemens Medical Solutions USA y Fujifilm Medical Systems USA, han pagado a médicos y hospitales universitarios más de $ 240 millones, incluidos más de $ 9.2 millones relacionados con mamografías 3D, según un Análisis de KHN de la base de datos de pagos abiertos de Medicare. Poco más de la mitad de ese dinero estaba relacionado con la investigación; otros pagos cubrían honorarios por conferencias, consultoría, viajes, comidas o bebidas. La base de datos muestra que los artículos de revistas influyentes, los citados cientos de veces por otros investigadores, fueron escritos por médicos con vínculos financieros con la industria 3D. Comercialización directa a los consumidores. Los fabricantes han instado a las mujeres a exigir «la mejor mamografía», utilizando portavoces famosas como la sobreviviente de cáncer de mama Sheryl Crow. Los fabricantes gastaron $14 millones para comercializar la proyección 3D en los últimos cuatro años, sin incluir el gasto en las redes sociales, según Kantar Media, que rastrea la industria de la publicidad. Cabildeando a los legisladores estatales. Las aseguradoras privadas en 16 estados ahora están legalmente obligadas a cubrir las pruebas de detección en 3D, junto con los programas de Medicaid en 36 estados y Washington, DC Los funcionarios de Hologic, el fabricante líder, le dijeron a KHN que alrededor del 95 % de las mujeres aseguradas tienen cobertura para la tomosíntesis. Expertos en financiación y defensores. Hologic ha otorgado subvenciones educativas a la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Mama, una asociación médica que recientemente recomendó las mamografías 3D como su método de detección preferido, según el sitio web del grupo. Hologic se negó a revelar las cantidades. Hologic también ha financiado a defensores de los pacientes, como Black Women’s Health Imperative, que cabildea por el acceso a las mamografías en 3D.

El entusiasmo por el 3D ha provocado una carrera armamentista de tecnología médica, con hospitales y prácticas de radiología compitiendo para ofrecer los equipos más nuevos. Los pacientes también han contraído la fiebre. Cuando los hospitales rurales no pueden pagar las máquinas 3D, las fundaciones a menudo colaboran para recaudar fondos. Más del 63 % de las instalaciones de mamografía ofrecen exámenes en 3D, cuya venta se aprobó por primera vez en 2011.

Los contribuyentes escriben el cheque para muchos exámenes 3D, que agregan alrededor de $50 al costo de una mamografía típica. Medicare, que comenzó a pagar los exámenes 3D en 2015, gastó $230 millones adicionales en exámenes de detección de cáncer de mama durante los primeros tres años de cobertura. Para 2017, casi la mitad de las mamografías pagadas por el programa federal eran en 3D, según un análisis de datos federales de KHN.

Peter Valenti de Hologic dijo que el marketing de la compañía es educativo. Su empresa es una «organización con fines de lucro, pero nuestra premisa es tratar de mejorar la atención de la salud de las mujeres en todo el mundo», dijo Valenti, presidente de la división de soluciones para la salud de los senos y el esqueleto de Hologic.

El debate sobre las mamografías en 3D ilustra la tensión en la comunidad médica sobre cuánta investigación deben hacer las empresas antes de comercializar nuevos productos. En un comunicado, los funcionarios de Hologic dijeron que sería «irresponsable y poco ético» retener la tecnología que detecta más cánceres de mama, dado que los ensayos clínicos definitivos pueden llevar muchos años.

En promedio, las pruebas de detección en 3D pueden aumentar ligeramente las tasas de detección de cáncer, al encontrar aproximadamente un tumor de mama adicional por cada 1000 mujeres estadounidenses examinadas, según un análisis de 2018 en el Journal of the National Cancer Institute. La mayoría de los estudios también muestran que las pruebas de detección en 3D causan menos «falsas alarmas», en las que se vuelve a llamar a las mujeres para procedimientos que no necesitan, dijo la Dra. Susan Harvey, vicepresidenta de Hologic.

Sin embargo, la tecnología más nueva no es necesariamente mejor, y puede causar daño, dijo el Dr. Otis Brawley, profesor de la Universidad Johns Hopkins. «No es ético promocionar un producto antes de saber que ayuda a la gente», dijo.

Una imagen borrosa

Como investigadora sénior del Instituto Nacional del Cáncer, McCaskill-Stevens no necesitaba un folleto brillante para aprender sobre las mamografías en 3D. Ayudó a diseñar un estudio financiado con fondos federales de $100 millones de 165,000 mujeres, que medirá si las pruebas 3D ayudan o perjudican a las mujeres. El estudio, que ahora recluta pacientes, seguirá a las mujeres durante cinco años.

«¿Podemos decir que 3D es mejor?» preguntó McCaskill-Stevens. «No lo sabemos».

La Sociedad Estadounidense del Cáncer, Susan G. Komen y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. también dicen que aún no hay pruebas suficientes para recomendar a las mujeres que se realicen mamografías en 3D.

Cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el primer sistema de mamografía 3D, fabricado por Hologic, la agencia exigió que la tecnología fuera segura y eficaz para detectar el cáncer de mama, no para mejorar la supervivencia.

«Las empresas realizan la investigación mínima necesaria para obtener la aprobación de la FDA, y eso generalmente significa que no hay evidencia significativa de cómo ayuda a los pacientes», dijo Diana Zuckerman, presidenta del Centro Nacional de Investigación en Salud.

Valenti dijo que Hologic presentó pruebas sólidas a la FDA. «Los datos de que la 3D era una mamografía superior eran abrumadores», dijo Valenti.

Describir un examen de mamas como 3D puede evocar imágenes de hologramas o realidad virtual. De hecho, la tomosíntesis está más cerca de una mini-tomografía computarizada.

Aunque todas las mamografías usan rayos X, las pruebas de detección convencionales en 2D brindan dos vistas de cada seno, una de arriba a abajo y otra de lado. Las proyecciones en 3D toman fotografías desde múltiples ángulos, produciendo docenas o cientos de imágenes, y toman solo unos segundos más.

Sin embargo, algunos estudios sugieren que las mamografías 3D son menos precisas que las 2D.

Un estudio de 2016 en The Lancet Oncology encontró que las mujeres examinadas con mamografías 3D tenían más falsas alarmas. Un ensayo aleatorio de 29,000 mujeres publicado en The Lancet en junio mostró que la mamografía 3D no detectó más tumores de mama que las mamografías 2D.

Y, como todas las mamografías, la versión 3D conlleva riesgos. Los sistemas 3D más antiguos exponen a las mujeres al doble de radiación que una mamografía 2D, aunque esos niveles todavía se consideran seguros, dijo Diana Miglioretti, profesora de bioestadística en la Facultad de Medicina de la Universidad de California-Davis.

Valenti dijo que los sistemas 3D más nuevos proporcionan aproximadamente la misma dosis de radiación que los 2D.

Diagnosticar más cánceres no necesariamente ayuda a las mujeres, dijo Brawley. Esto se debe a que no todos los tumores de mama ponen en peligro la vida; algunos crecen tan lentamente que las mujeres vivirían el mismo tiempo si los ignoraran, o si ni siquiera supieran que están allí. Encontrar estos tumores a menudo lleva a las mujeres a someterse a tratamientos que no necesitan.

Un estudio de 2017 estimó que 1 de cada 3 mujeres con cáncer de mama detectado por una mamografía recibe tratamiento innecesario. Es posible que las mamografías 3D empeoren ese problema, al encontrar incluso más tumores de mama pequeños y de crecimiento lento que las 2D, dijo el Dr. Alex Krist, vicepresidente del grupo de trabajo de servicios preventivos, un panel de expertos que emite consejos de salud. Al orientar a las mujeres hacia las mamografías en 3D antes de que se tenga toda la evidencia, «potencialmente podríamos lastimar a las mujeres», dijo Krist.

A algunos expertos les preocupa que las pacientes, que tienden a sobreestimar su riesgo de morir de cáncer de mama, actúen por miedo cuando eligen el tratamiento.

«Si alguna vez hubo una audiencia susceptible a la publicidad directa al consumidor, son las mujeres que temen al cáncer de mama», dijo Zuckerman.

Algunos defensores de las mamografías 3D insinúan que las mujeres que optan por las 2D están asumiendo un riesgo.

La Dra. Liane Philpotts, jefa de imaginología mamaria de la Facultad de Medicina de Yale, defendió un proyecto de ley de Connecticut de 2016 para exigir la cobertura de seguro para las pruebas de detección en 3D. «Cuando miro una mamografía 2D ahora, no sé cómo los leemos con algún grado de confianza», dijo Philpotts en una carta de apoyo. «Parecen extremadamente inadecuados».

La carta de Philpotts no menciona que ha trabajado como consultora para Hologic, que le pagó $13,500 de 2013 a 2018, principalmente por investigación, según Open Payments. En una entrevista, Philpotts dijo que su trabajo para Hologic no ha influido en su consejo médico. «[La tomosíntesis es] mucho mejor para los pacientes», dijo. «Me siento muy apasionado al respecto».

La Dra. Linda Greer, radióloga comunitaria en Phoenix, dijo que estaba «sorprendida» por la cantidad de tumores que se detectaron con 3D más que con 2D. En una entrevista de 2013, le dijo a Everyday Health: «Nos asustamos por lo que nos hemos perdido durante tantos años» con las mamografías 2D. Greer ha aceptado más de $305,000 de los fabricantes de máquinas de mamografía, incluidos $222,000 relacionados con productos 3D, según la base de datos Open Payments.

Greer señaló que mantiene su independencia intelectual al escribir sus propias presentaciones, incluso si Hologic paga su viaje. «No creo que me puedan comprar», dijo.

Construyendo una marca

La primera pregunta que muchas mujeres tienen sobre las mamografías 3D es: ¿Son menos dolorosas?

En los anuncios, Hologic afirma que su dispositivo 3D fue menos doloroso para el 93% de las mujeres. Pero esa afirmación proviene de un pequeño estudio financiado por la empresa que no ha sido revisado formalmente por expertos externos, anotó Zuckerman. Dados los datos limitados proporcionados en el estudio, es posible que los hallazgos fueran el resultado de la casualidad, dijo Zuckerman, quien calificó los anuncios como «muy engañosos».

Valenti dijo que la revisión por pares es importante en los estudios sobre detección de cáncer o falsas alarmas. Pero cuando se relaciona con «la satisfacción general del paciente o la preferencia del paciente, esos son datos que obtenemos de otras formas», dijo. «Muchos [médicos] tienen el sistema [3D] ahora y puede obtener comentarios de ellos».

Si bien es posible que los exámenes de detección no generen muchos ingresos, pueden atraer a pacientes que necesitan otros procedimientos hospitalarios más rentables.

«Cada vez que diagnostica más tumores, puede tratar más tumores», dijo Amitabh Chandra, director de investigación de políticas de salud en la Escuela de Gobierno John F. Kennedy de la Universidad de Harvard.

Cambiando la ley

Durante años, las mujeres que querían un examen 3D tenían que pagar entre $50 y $100 adicionales de su bolsillo.

Valenti dijo que Hologic quería que más mujeres tuvieran acceso a la tecnología. Entonces, Hologic lanzó una campaña pública, con un sitio web, tweets de celebridades pagados y vallas publicitarias, para presionar a las aseguradoras privadas para que cubran 3D.

Los hospitales y las prácticas de radiología, que se beneficiarán de un grupo ampliado de clientes que pagan, también son defensores feroces de la cobertura de seguros.

En 2017, un médico del Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering de Nueva York le pidió a una asambleísta local que presentara un proyecto de ley que exigiera la cobertura de seguro para las pruebas de detección en 3D.

En un comunicado, un funcionario del Memorial Sloan Kettering dijo que el hospital apoyaba el proyecto de ley para mejorar la atención al paciente. «Nuestras pacientes merecían el examen de detección más óptimo disponible», dijo la Dra. Elizabeth Morris, jefa del servicio de diagnóstico por imágenes del seno del hospital.

Los partidarios de las mamografías 3D también se unieron en torno a un mandato de seguro en Texas en 2017. Los partidarios registrados incluyeron HCA Healthcare, una cadena con fines de lucro que administra 185 hospitales, y Black Women’s Health Imperative. Ese grupo también testificó ante un panel de la FDA en 2010 para abogar por la aprobación del dispositivo de Hologic.

Linda Goler Blount, presidenta y directora ejecutiva del grupo, dijo que la organización abogaba por la detección temprana mucho antes de que comenzara su asociación con Hologic en 2016.

«Si tiene bajos ingresos, es mucho menos probable que se haga una mamografía 3D que si tiene ingresos altos», dijo Blount.

Blount señaló que su grupo sigue siendo «independiente y libre de decir lo que piensa».

Médicos que pagan

El Dr. Stephen Rose ha sido un defensor especialmente activo de las proyecciones en 3D.

Rose, radióloga, testificó dos veces a favor del proyecto de ley de seguros de Texas. El consultorio donde trabaja Rose, Solis Mammography, emitió comunicados de prensa a favor de la legislación. En 2010, Rose testificó a favor de las pruebas de detección en 3D en un panel asesor de la FDA.

En los últimos seis años, recibió $317,000 de empresas que fabrican máquinas de mamografía, incluidos más de $50,000 relacionados con productos 3D específicos, según la base de datos Open Payments. El doce por ciento de los pagos relacionados con 3D de Rose estaban relacionados con la investigación.

Rose dijo que el dinero de la industria no lo ha influenciado. «Puedo decirles que no tuvo ningún impacto», dijo Rose.

En 2014, Rose coescribió un artículo influyente que describía los beneficios de las mamografías en 3D.

En conjunto, Rose y 12 de sus coautores aceptaron más de $ 1 millón de los cuatro fabricantes líderes de equipos 3D en los últimos seis años, incluidos $ 589,000 relacionados con productos 3D, según un análisis de datos de Open Payments de KHN. Además, Hologic contribuyó con $855,000 a la investigación en la que muchos de estos autores asumieron roles de liderazgo.

Valenti dijo que Hologic no espera nada a cambio de los pagos: «Dejamos que el producto y el médico hablen por sí mismos».

Una red de relaciones

La Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Mama incluye a Hologic como socio corporativo. En mayo, la sociedad recomendó las mamografías 3D como su método de detección preferido.

«No hay conexión entre las subvenciones educativas de la sociedad y el desarrollo de la declaración», dijo Sharon Grutman, una vocera de la sociedad.

Fran Visco, presidente de la Coalición Nacional contra el Cáncer de Mama, ha defendido a las mujeres durante décadas. Pero dijo que no encuentra una solución para reducir la influencia de la industria en la medicina.