La mamografía ha sido la herramienta de detección del cáncer de mama «estándar de oro» de la industria médica durante casi cuatro décadas, y los médicos, los programas de salud pública y las organizaciones contra el cáncer han promovido el procedimiento con gran entusiasmo entre las mujeres. Sin embargo, la creciente evidencia científica indica que la mamografía no solo puede ser mucho menos efectiva de lo que nos han hecho creer, sino que también tiene numerosos inconvenientes que afectan a las mujeres a gran escala. Siga leyendo para conocer los principales inconvenientes de la mamografía, lo que recomienda la investigación para la detección del cáncer de mama y las alternativas prometedoras de detección del cáncer de mama.

Contenidos

Una breve historia de la mamografía
Las mamografías conducen al sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de mama
La mamografía detecta selectivamente los tumores más favorables
La radiación de la mamografía podría aumentar el riesgo de cáncer de mama
La mamografía puede romper tumores y propagar células malignas
Conflictos de interés y recomendaciones de mamografía
Percepciones de los beneficios de la mamografía frente a la realidad
La elección informada está en peligro
Tomar decisiones con respecto a la mamografía
Herramientas de detección alternativas

Una breve historia de la mamografía

La mamografía de detección del cáncer de mama se introdujo por primera vez a fines de la década de 1970 y, a principios de la década de 1980, se había incorporado ampliamente a la práctica clínica. Antes del uso generalizado de la mamografía, las pruebas de detección del cáncer de mama se basaban principalmente en autoexámenes de las mamas y exámenes clínicos de las mamas realizados por médicos. En los primeros días de la mamografía, esta prueba se usaba solo en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama; esto incluyó a mujeres que tenían antecedentes de cáncer de mama, tenían una madre o hermanas con cáncer de mama o tenían más de 50 años.

Avance rápido hasta el día de hoy, y es bastante evidente que el uso de la mamografía ha aumentado dramáticamente. Según datos recientes, 66. El 8 por ciento de las mujeres mayores de 40 años se han realizado una mamografía en los últimos dos años, se ha realizado un promedio de 15 millones de visitas al consultorio médico por año en las que se solicitó o realizó una mamografía, y se han realizado 3 millones de visitas ambulatorias adicionales. Mamografías solicitadas o realizadas (1).

A pesar de este aumento masivo en el uso de la mamografía, hay un cuerpo sustancial de investigación que indica que la práctica generalizada y demasiado entusiasta de la mamografía en las últimas décadas ha tenido poco o ningún efecto en las tasas de mortalidad por cáncer de mama (2). De hecho, la investigación indica que la mamografía puede hacer más daño que bien. La mamografía ha demostrado una serie de efectos adversos, incluido el sobrediagnóstico del cáncer de mama, el tratamiento innecesario del cáncer de mama, el estrés psicológico indebido, la exposición excesiva a la radiación y un riesgo grave de ruptura del tumor y propagación de células cancerosas (3, 4).

¿Puede la mamografía hacer más daño que bien? #cáncer de mama

Las mamografías conducen al sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de mama

Un estudio de 17 años realizado en Dinamarca entre 1980 y 2010 midió la incidencia de tumores de cáncer de mama avanzados (> 20 mm de tamaño) y no avanzados (≤ 20 mm de tamaño) en mujeres de 35 a 84 años de edad que habían recibido exámenes de detección regulares de cáncer de mama a lo largo de los años o no habían recibido la evaluación. Si la mamografía fue eficaz para reducir las tasas de cáncer de mama avanzado, se debería haber observado una reducción en la incidencia de tumores avanzados en las mujeres que se sometieron a la prueba de detección. Sin embargo, no se encontraron diferencias en la incidencia de tumores avanzados entre los grupos examinados y no examinados. Además, se encontró un sobrediagnóstico significativo de cáncer de mama en el grupo examinado; se encontró que aproximadamente uno de cada tres tumores invasivos y casos de carcinoma ductal in situ (DCIS) representaban un sobrediagnóstico de cáncer de mama. Esto significó que, debido a la mamografía de detección, a las mujeres sanas se les diagnosticó cáncer de mama. Posteriormente, estas mujeres tuvieron que lidiar con la angustia psicológica severa de un diagnóstico de cáncer, así como con los numerosos daños físicos del tratamiento del cáncer, cuando en realidad sus tumores no eran cánceres que requirieran tratamiento en absoluto (5).

Una revisión sistemática publicada varios años antes encontró resultados muy similares; en el Reino Unido, Canadá, Australia, Suecia y Noruega, la tasa de sobrediagnóstico en los programas de detección de mama organizados fue del 52 %, lo que significa que uno de cada tres cánceres en la población examinada fue sobrediagnosticado (6).

Investigaciones posteriores han encontrado que las mamografías de detección han llevado a una mayor detección de tumores pequeños, pero solo a una modesta disminución en la incidencia de tumores avanzados. Muchos de los pequeños tumores detectados por mamografía representan sobrediagnósticos de cáncer de mama. Estos pequeños tumores son crecimientos que, si se dejan solos, nunca progresarían a una etapa avanzada. Sin embargo, la mamografía los está diagnosticando como cáncer, lo que a su vez está haciendo que innumerables mujeres se convenzan de someterse a un tratamiento contra el cáncer, con todos sus daños y efectos secundarios, y sin ningún beneficio. Con respecto a la modesta reducción en los tumores de mama grandes mencionada anteriormente, esta reducción se ha atribuido a un mejor tratamiento del cáncer de mama, no a la mamografía de detección (7).

La mamografía detecta selectivamente los tumores más favorables

La mamografía tiene una tendencia a identificar selectivamente tumores con características moleculares favorables, que son características que facilitan el tratamiento del cáncer de mama, ofreciendo un mejor pronóstico. Esto se debe a que los tumores con características favorables tienden a crecer más lentamente, por lo que existe una ventana de tiempo más amplia en la que pueden detectarse mediante una mamografía de detección. Cuando se usa la mamografía de detección, estos tumores favorables tienden a diagnosticarse mucho antes de que comiencen a causar síntomas. Este fenómeno se denomina muestreo de sesgo de longitud y se refiere a una distorsión estadística de los resultados que se produce cuando el cribado identifica casos de enfermedades antes de la aparición de los síntomas, lo que hace que parezca que el tiempo de supervivencia aumenta para la enfermedad en particular debido al cribado. Sin embargo, los tumores favorables suelen responder al tratamiento con la misma eficacia en la presentación clínica (cuando aparecen los síntomas) que cuando se diagnostican mediante mamografía, por lo que la detección temprana mediante mamografía de detección no se traduce en una reducción de la mortalidad por cáncer de mama (8).

La densidad del tejido mamario afecta la capacidad de la mamografía para detectar tumores con éxito. El tejido mamario de baja densidad facilita que la mamografía visualice los tumores que el tejido mamario de mayor densidad. En la mama grasa, la sensibilidad de la mamografía es del 98 por ciento; en el seno muy denso, la sensibilidad desciende hasta un 48 por ciento (9). Este es un problema importante porque en las mujeres posmenopáusicas (el subgrupo de nuestra población que se somete a mamografías regulares), el tejido mamario de alta densidad se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama, así como con la presencia de tumores con características más agresivas, como como tumores más grandes y tumores con receptores de estrógeno negativos. La relativa facilidad con la que la mamografía detecta tumores favorables ha llevado a una sobreestimación del efecto de la mamografía de detección en la mortalidad por cáncer de mama (10).

La radiación de la mamografía podría aumentar el riesgo de cáncer de mama

El efecto acumulativo de las mamografías de rutina puede aumentar el riesgo de que las mujeres desarrollen cáncer de mama inducido por la radiación (11). Las recomendaciones actuales para el tamizaje con mamografía han llevado a las mujeres a comenzar a hacerse el tamizaje a una edad más temprana y también a recibir tamizaje con mayor frecuencia; esto ha aumentado la cantidad de radiación a la que están expuestos los senos, y los efectos no son triviales. Además, las mujeres que están expuestas a la radiación para otros fines o las mujeres que son portadoras del gen BRCA (susceptibilidad al cáncer de mama) tienen un riesgo aún mayor de experimentar efectos adversos por la radiación de la mamografía (12).

Si bien no es un reflejo directo del impacto de la mamografía en el riesgo de cáncer de mama, otros estudios que examinan el efecto de las radiografías de tórax de diagnóstico en el riesgo de cáncer de mama han encontrado que la exposición a la radiación médica aumenta el riesgo de cáncer de mama (13).

La mamografía puede romper tumores y propagar células malignas

La mamografía consiste en comprimir los senos entre dos placas para extender el tejido mamario para obtener imágenes. El equipo de mamografía actual aplica 42 libras de presión a los senos. No es sorprendente que esto pueda causar un dolor significativo. Sin embargo, también existe un grave riesgo para la salud asociado con la compresión aplicada a los senos. Solo se necesitan 22 libras de presión para romper la encapsulación de un tumor canceroso (14). Por lo tanto, la cantidad de presión involucrada en un procedimiento de mamografía tiene el potencial de romper tumores existentes y propagar células malignas al torrente sanguíneo (15).

Conflictos de interés y recomendaciones de mamografía

Existe un sesgo significativo en la literatura médica con respecto a la mamografía. Esto ha llevado a un sobrediagnóstico y un sobretratamiento significativos del cáncer de mama, al mismo tiempo que ha influido significativamente en las percepciones de las mujeres sobre la supuesta eficacia de la mamografía.

Una revisión de la literatura de 171 artículos en la revista Medicina basada en la evidencia encontró que una cantidad significativa de estudios que examinan la efectividad de la mamografía fueron publicados por grupos de interés y autores con intereses creados en la detección mediante mamografía. Los artículos de revistas científicas sobre la detección del cáncer de mama escritos por autores que tienen un interés personal en la práctica de la mamografía tienden a enfatizar los beneficios potenciales de la mamografía, mientras minimizan o rechazan por completo los principales daños, como el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Los autores pueden tener un interés personal en la promoción de la mamografía si reciben ingresos de los programas de detección mediante mamografía o si contribuyen a publicaciones científicas vinculadas a grupos de interés político como la Sociedad Estadounidense del Cáncer, que tiene vínculos financieros con los fabricantes de equipos de mamografía (16)., 17).

Debido a conflictos de intereses, la investigación que se utiliza para desarrollar recomendaciones para los protocolos de detección mediante mamografía está sesgada y no es una representación real de la eficacia de la mamografía para reducir la mortalidad por cáncer de mama. Esto ha tenido un impacto a gran escala en el desarrollo de los programas de detección mediante mamografías (18).

Percepciones de los beneficios de la mamografía frente a la realidad

En una encuesta sobre las percepciones de las mujeres estadounidenses sobre la mamografía, 717 de 1003 mujeres (71,5 por ciento) dijeron que creían que la mamografía reducía el riesgo de muerte por cáncer de mama al menos a la mitad, y 723 mujeres (72,1 por ciento) pensaban que al menos 80 muertes serían prevenida por cada 1.000 mujeres que fueron invitadas para el tamizaje. Sin embargo, según las estadísticas de mortalidad de EE. UU., la mamografía de detección evita aproximadamente una muerte por cada 1000 mujeres examinadas. Debido a la influencia de la propaganda de la mamografía, las percepciones de las mujeres sobre la eficacia de la mamografía son demasiado optimistas y no reflejan ni remotamente la verdadera eficacia de la mamografía para prevenir las muertes por cáncer de mama (19).

La investigación también muestra que las mujeres que están mejor informadas sobre el riesgo de sobredetección y sobrediagnóstico de cáncer de mama asociado con la mamografía tienen menos probabilidades de participar en la mamografía (20).

La elección informada está en peligro

Las encuestas indican que las mujeres quieren tener información equilibrada y compartir la decisión con su médico cuando se trata de someterse o no a una mamografía de detección. Sin embargo, muchas mujeres informaron que nunca recibieron información sobre los inconvenientes de la mamografía, como los riesgos de sobrediagnóstico, tratamiento innecesario del cáncer, exposición excesiva a la radiación y potencial para causar la ruptura del tumor. La falta de información equilibrada sobre la mamografía proporcionada a las mujeres pone en peligro su capacidad para tomar sus propias decisiones con respecto a la atención médica (21).

Tomar decisiones con respecto a la mamografía

¿Cuál es la mejor decisión a tomar con respecto a la mamografía? Esta es una pregunta que probablemente muchas mujeres se hagan a medida que crecen las críticas a esta técnica de diagnóstico. La verdad es que las pautas para la frecuencia recomendada de las mamografías y la edad a la que deben comenzar las pruebas tienden a variar de una organización o comité a otro. La Sociedad Estadounidense del Cáncer establece que las mujeres de 40 a 44 años deben tener la opción de comenzar a hacerse exámenes de detección de cáncer de mama anualmente, las mujeres de 45 a 54 años deben hacerse mamografías todos los años, las mujeres de 55 años o más deben cambiarse a mamografías cada dos años y las pruebas de detección deben continuar siempre que la mujer goce de buena salud (22). Los Estados UnidosEl Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos tiene recomendaciones más liberales y sugiere que la decisión de comenzar la mamografía antes de los 50 debe ser una «decisión individual», que las mujeres de 50 a 74 años deben hacerse mamografías cada dos años y que no hay pruebas suficientes de que las mujeres mayores 75 incluso deberían recibir mamografías (23).

A la luz de toda esta información, es importante enfatizar que la mamografía es una decisión muy personal que debe tomarse con la ayuda de un médico imparcial y con pleno conocimiento de los posibles inconvenientes. Las mujeres también deben estar plenamente informadas acerca de las herramientas alternativas de detección del cáncer de mama. Algunas de estas herramientas alternativas pueden ser técnicas complementarias útiles para usar con la mamografía, y otras pueden ser reemplazos adecuados para la mamografía de detección.

Herramientas de detección alternativas

Las herramientas de detección alternativas a la mamografía incluyen exámenes clínicos de los senos, mamografía digital, ultrasonido y termografía.

El examen clínico de los senos (CBE, por sus siglas en inglés) es un examen físico de los senos realizado por un proveedor de atención médica capacitado. La adición de la mamografía de detección al examen clínico de las mamas no redujo el riesgo de mortalidad por cáncer de mama, lo que indica que la ECC es una herramienta de detección muy eficaz (24). Sin embargo, la CBE normalmente todavía se combina con al menos un tipo adicional de herramienta de detección, como la termografía o el ultrasonido. La mamografía digital permite capturar imágenes de los senos en un formato digital en lugar de una película, como se hace en la mamografía tradicional. Los estudios muestran que la mamografía digital es al menos tan sensible y específica, si no más sensible y específica, que la mamografía con película. Además, la mamografía digital tiene ventajas sobre la mamografía de película en que el operador puede acceder a las imágenes inmediatamente, las imágenes se pueden almacenar en computadoras y las imágenes se pueden mejorar y manipular para permitir la visualización de cambios sutiles en la estructura del tejido en el seno ( 25). Si bien la mamografía digital todavía involucra la compresión de los senos, utiliza una dosis más baja de radiación que la mamografía de película. La mamografía digital pronto puede ser el nuevo «estándar de oro» independiente para la detección del cáncer de mama. La termografía utiliza tecnología infrarroja para detectar patrones inflamatorios en el tejido mamario. No es invasivo, no emite radiación, se puede realizar durante el embarazo y tiene la capacidad de visualizar eficazmente el tejido mamario denso, a diferencia de la mamografía. La detección por termografía ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad. Una alta tasa de falsos positivos ha sido reconocida como uno de los inconvenientes de esta herramienta. Sin embargo, estos falsos positivos pueden ser patrones térmicos anormales que predicen un cáncer futuro que aún no ha comenzado a crecer hasta un tamaño detectable físicamente. Esta teoría está respaldada por estudios en los que la termografía detectó patrones de calor anormales en los senos varios años antes de que se hiciera un diagnóstico de cáncer de seno. Por lo tanto, la termografía puede ser una valiosa herramienta de detección debido a su capacidad para detectar cambios funcionales en el tejido mamario antes del inicio de los cambios estructurales que ocurren en un estado canceroso (26, 27, 28). El ultrasonido es una herramienta de diagnóstico no invasiva que no emite radiación y es segura de usar durante el embarazo. El ultrasonido ha demostrado la capacidad de detectar el cáncer de mama a tasas comparables a la mamografía, además de ser muy económico y fácil de usar para el paciente. Un posible inconveniente es que es posible que la ecografía no pueda detectar tumores de menos de 1 cm de tamaño. Además, el ultrasonido es una herramienta altamente dependiente del operador y requiere la participación de un ecografista capacitado. No obstante, la ecografía es una herramienta emergente muy prometedora para la detección del cáncer de mama y algún día puede ser una alternativa independiente viable a la mamografía (29).